Infekcyjne zapalenie wsierdzia - wywiad z Prof. Janiną Stępińską

 

Jak Pani Profesor ocenia nowe wytyczne, ich przydatność w praktyce? Jakie są zasadnicze zmiany w wytycznych w porównaniu do 2004 roku?

Wytyczne z 2009 roku są na szczęście znacznie mniej skomplikowane w swojej strukturze. Nie koncentrują się na dziesiątkach podziałów, definicji, które powinny być uwzględnione w rozpoznaniu. Zasadnicze zmiany można wymienić w 3 punktach:

* mniej profilaktyki , więcej prewencji,

* echokardiografia jest badaniem decydującym o rozpoznaniu, podejmowaniu decyzji, ocenie rokowania, a także w odległej obserwacji

* wcześniej zaleca się leczenie chirurgiczne i jeśli to tylko możliwe operacje naprawcze a nie wymiana zastawki.

Epidemiologia IZW zmienia się. Jak przedstawia się ona obecnie? Jakie czynniki predysponujące odgrywają kluczową rolę?

To prawda, że epidemiologia zmienia się. Po pierwsze w Europie coraz rzadziej rozpoznajemy chorobę reumatyczną, mniej jest w związku z tym wad serca o podłożu reumatycznym. Pociąga to za sobą zmniejszenie liczby rozpoznań IZW w wadach reumatycznych. To o tyle ważne, ze zmienione pod wpływem choroby reumatycznej zastawki, bardzo rzadko mogą być chirurgicznie naprawiane, najczęściej muszą być wymieniane.

Druga zmiana polega na coraz starszej populacji w której rozpoznaje się IZW. To też problem ogólniejszy: społeczeństwa starzeją się, coraz więcej procedur wykonuje się u osób starszych, a to pociąga za sobą większe ryzyko zachorowania na IZW.

Liczba operacji kardiochirurgicznych rośnie; dotyczy to nie tylko operacji choroby wieńcowej, ale również wad zastawkowych, a także implantacji stymulatorów, defibrylatorów/kardiowerterów czy desynchronizacji. Wszyscy ci chorzy, u których w czasie operacji użyto „sztucznych” materiałów są bardziej zagrożeni IZW.

Kolejną populacją w której obserwuje się wzrost zachorowań na IZW, jest populacja osób z wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej. Dotyczy to przede wszystkim chorych z istotną niedomykalnością zastawki w przebiegu wypadania płatka zastawki.

Czy obecnie odejście od profilaktyki antybiotykowej IZW w wielu przypadkach jest dobrym pomysłem? W jakich przypadkach nowe wytyczne zalecają jednak jej stosowanie?

Czy to jest dobry pomysł, to się okaże. Rozpoczęto na szeroka skale badania prospektywne. Istnieją dane, z których wynika, że profilaktyka była zbyt szeroko stosowana, że zamiast 1-2 dawek antybiotyków, podawano je przez 2-3 dni, że rośnie antybiotykooporność. Nie można również zapomnieć o działaniach niepożądanych antybiotyków, a także o kosztach takiego postępowania. Zakłada się, że szeroko stosowane zasady higieny będą skuteczniejsze od dotychczasowych zaleceń dotyczących profilaktyki antybiotykowej.

Pozostawiono trzy grupy chorych w których profilaktyka nadal jest zalecana; są to chorzy: po wszczepieniu zastawki, po przebytym IZW i u chorzy z wrodzonymi, nieskorygowanymi albo skorygowanymi częściowo, sinicznymi wadami serca. Po pełnej korekcji z użyciem sztucznych materiałów, profilaktyka zalecana jest  przez 6 miesięcy. Jedynymi zabiegami wymagającymi profilaktyki są zabiegi stomatologiczne, które wiążą się z przerwaniem ciągłości śluzówki jamy ustnej, dziąseł.

Echokardiografia odgrywa kluczową rolę w diagnostyce IZW jednak uważa się, że diagnostyka tych pacjentów często bywa bardzo trudna. Jakie czynniki o tym decydują?

W rozpoznawaniu IZW największą wartość ma echokardiograficzne badanie przezprzełykowe (TEE). Zgodnie z zaleceniami ESC tylko u chorych z brakiem cech IZW w echu przezklatkowym (TTE) i przy małym prawdopodobieństwie klinicznym tego rozpoznania, można odstąpić od TEE. Wszyscy inni chorzy powinni mieć je wygonane. Dotyczy to osób, które są po interwencji z użyciem sztucznych materiałów, osób z typowym obrazem IZW dla oceny rozległości procesu, osób z nietypowym obrazem TTE ale dużym prawdopodobieństwem klinicznym, jak również wszystkich tych u których nie udało się wykonać dobrego technicznie badania TTE. Trzeba pamiętać, że małe wegetacje mogą nie być zauważone nawet w TEE szczególnie u chorych  po wszczepieniu zastawki; dlatego brak potwierdzenie rozpoznania w TEE, przy podejrzeniu klinicznym,  jest wskazaniem do powtórzenia badania po 7-10 dniach.