Prognostyczne biomarkery w uniesieniu odcinka ST- krok w stronę spersonalizowanej medycyny?

Ostre zespoły wieńcowe stanowią bezpośrednie zagrożenie życia dla pacjentów. W ostatnich latach poczyniono znaczne wysiłki celem stratyfikacji ryzyka u tych pacjentów, zwłaszcza skupiając się na prezentujących zespoły bez uniesienia ST. Wśród tej kategorii pacjentów dowiedziono, użyteczności biomarkerów w trudnościach diagnostycznych, podejmowaniu decyzji o strategii leczenia ( wskazując na możliwości potencjalnej terapii, wskazaniach i czasie leczenia inwazyjnego), długoterminowych prognozach oraz lepszym zrozumieniu mechanizmów patofizjologicznych rozwoju choroby.

W styczniowym numerze Journal of the American College of Cardiology ukazał się artykuł dotyczący przydatności biomarkerów w uniesieniu odcinka ST.  Autorzy tekstu podkreślają, że w ostatnich latach zasadniczo skupiano się na skróceniu czasu od wystąpienia pierwszych objawów STEMI do rozpoczęcia leczenia, pomijając dalszą prognozę włącznie z biomarkerami.  W czasach wysokiej umieralności szpitalnej wśród pacjentów ze STEMI takie podejście było uzasadnione, gdyż należało dokonać natychmiastowego różnicowania z zespołami nSTEMI oraz podjęcia decyzji o szybkim leczeniu rewaskularyzacyjnym.  Decyzję taką podejmowano wyłącznie na podstawie uniesienia odcinka ST i objawów klinicznych.  Prognozę dotyczącą późniejszego stanu pacjenta uzależniano od efektywności rewaskularyzacji.  Należy zaznaczyć, że wciąż nieakceptowalna liczba udarów po STEMI, zbyt częsta nawrotowość ostrych zespołów wieńcowych i coraz silniejsze dowody przemawiające za tym, że nie każde uniesienie odcinka ST jest odzwierciedleniem niedokrwienia mięśnia sercowego niewątpliwie przyczyniają się do wzrostu zainteresowania biomarkerami.

Również w JACC, Damman i WSP. pokusili się o ocenę przydatności biomarkerów w STEMI. Głównym rezultatem ich badania, skupiającym się na prognostycznej wartości biomarkerów (włączając w to CRP, NTproBNP, troponinę T, glukozę i GFR) było pokazanie, że zsumowanie ich z innymi czynnikami w znaczący sposób wpływało na przewidywanie dalszego rokowania dla pacjenta.

Wyniki ich pracy, chociaż zwracają uwagę na ważny problem powinny być interpretowane dość ostrożnie. Luigi M. Biasucci w swoim komentarzu zaznacza, że  w powyższe badanie wkradają się błędy metodologiczne jak wykluczenie znacznej ilości pacjentów z końcowej analizy oraz zastosowanie niezbyt czułej troponiny T.

Wydaje się, że zsumowanie wartości prognostycznej wszystkich biomarkerów jest bardziej uzasadnione i celne, niż wartość każdego z nich osobno.  Warto zaznaczyć, że każdy z tych biomarkerów reprezentuje inny kąt widzenia na ten sam „obrazek” co odzwierciedla bardziej ogólne spojrzenie na zmiany metaboliczne u pacjentów STEMI wysokiego ryzyka.

Znaczenie niespecyficznych markerów stanu metabolicznego (glukoza), funkcji lewej komory i aktywacji neuroendokrynnej (NTproBNP)  i funkcjonowania nerek (GFR) determinują ryzyko zgonu pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi i sugerują, że oderwanie się płytki miażdżycowej jest efektem sumarycznego, wieloczynnikowego działania na organizm.  Dowiedzenie tej hipotezy w sposób jednoznaczny jest właściwie niemożliwe, ze względu na brak odpowiednich badań, nieprawidłową metodykę oraz niemożność izolowanego spojrzenia na śmiertelność tylko poprzez pryzmat markerów. W literaturze światowej cały czas brak jest informacji czy zgony nastąpiły w wyniku ponownego zawału, komplikacji arytmicznych czy ostrej niewydolności serca.  Tylko takie badanie umożliwiłoby zaprojektowanie indywidualnego schematu leczenia dla pacjenta.

W badaniu Dammana i WSP. wyraźnie widać rozejście się krzywych stężeń CRP, NTproBNP oraz troponiny T, jednak uwagę zwraca ich dalszy paralelny przebieg, co może implikować szczególną możliwość przewidywania na ich podstawie ryzyka wczesnego zgonu.

Podsumowując, istnieją pewne przesłanki stanowiące, że biomarkery mogą być podstawą do konstrukcji indywidualnych terapii leczniczych. Tym nie mniej, należy wystrzegać się nadmiernego uproszczenia, gdyż zbyt pochopnie podjęta decyzja o intensywnej terapii kardiologicznej może być brzemienna w skutkach.  Badanie wykonane przez Dammana i WSP. jest niezwykle ważne, jednak zauważalny jest pewien brak obiektywności autora.  Biomarkery mogą stać się ważną przesłanką rokowniczą i jeśli ukaże się więcej rzetelnych badań na ich temat, mogą wnieść wiele ważnych punktów do terapii kardiologicznej.

JACC Vol. 57, No. 1, 2011
December 28, 2010/January 4, 2011:37–9

More from Publikacje

---

Editor Picks

---