Jak znaleźć badanie kliniczne dla (mojego) pacjenta? Cz. IX

W medycynie zdarzają się przypadki beznadziejne. Zawodzą znane metody, pacjent cierpi, w naszą pracę wkrada się bezradność. Z pomocą mogą przyjść wówczas badania kliniczne. Dają one nadzieję i szansę na wyleczenie. Poniższy tekst w poradnikowej i przyjaznej formie informuje o tym, jak najefektywniej szukać badań, w których nasz pacjent mógłby wziąć udział. Jeśli jego los nie jest nam obojętny, to warto wykonać ten jeszcze jeden krok…

Autor: LEK. MATEUSZ SPAŁEK

Do gabinetu lekarskiego przychodzi pacjent, który okazuje się być oporny na standardowe leczenie. Cierpi na jedno ze schorzeń reumatologicznych, które w znaczący sposób upośledza jego jakość życia, uniemożliwia mu aktywność zawodową oraz zwiększa prawdopodobieństwo zgonu. Medycyna jest w jego przypadku bezsilna, a stosowane leki nie przynoszą ulgi.

Do innej poradni zawitał młody, dwudziestokilkuletni chory, który dowiedział się, że przyczyną jego dolegliwości bólowych w obrębie kończyny dolnej jest choroba nowotworowa – agresywny rodzaj mięsaka. Czeka go amputacja kończyny oraz leczenie chemiczne.

W szpitalu jedno z łóżek zajmuje kobieta. Właśnie dowiedziała się, że cierpi na stwardnienie rozsiane – diagnoza brzmi niczym wyrok. Istnieje leczenie, jednakże zatrzymuje jedynie postęp choroby – nie działa bowiem przyczynowo.

Młoda matka z dwójką dzieci przeżywa katusze z powodu codziennych, wielokrotnych wypróżnień z krwią w stolcu. Przez swoje dolegliwości zmuszona jest zrezygnować z pracy i martwi się o przyszłość swoich dzieci. Po udaniu się do lekarza usłyszała diagnozę – wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

BADANA KLINICZNE nie są panaceum w opisanych powyżej przypadkach. Mają jednak pewną zaletę – dają szansę. Nie jest to pewność wyleczenia, jednakże lepiej spróbować, niż poddać się.

Gdzie powinieniem szukać?

Istnieje co najmniej kilka sposobów poszukiwania odpowiedniego badania klinicznego dla pacjenta. Najprostszym z nich jest strona internetowa:

clinicaltrials.gov

To swoista światowa baza wszystkich badań klinicznych prowadzonych w każdym zakątku globu.

Wita nas stosunkowo prosty interfejs oraz pojedyncze okno wyszukiwania. Nie dajmy się jednak zwieść pierwszemu wrażeniu – Clinicaltrials.gov to bardzo potężne i rozbudowane narzędzie, które (z odrobiną wysiłku ze strony poszukującego) pozwoli nam znaleźć idealnie dopasowane badanie kliniczne.

Na początku musimy sobie zdać sprawę, że największym naszym wrogiem jest chaos. Opierajmy się na przykładzie – pacjentka z rakiem piersi. Chcemy znaleźć jej badanie kliniczne i wpisujemy do okna wyszukiwarki frazę „breast cancer”. Oczekujemy na wynik i widzimy… 6012 badań! Nie starczyłoby tygodnia, by dokładnie przeanalizować wszystkie zwrócone rekordy. Opis każdego badania jest ponadto tak obszerny, że już podczas czytania dziesiątego z nich dostajemy oczopląsu.

Spróbujmy więc zawęzić nasze poszukiwania. Zagłębiamy się w historię choroby pacjenta poszukując potencjalnych haseł doprecyzowujących nasze poszukiwania. Oto co udało się znaleźć:

• nowotwór pacjentki cechuje nadmierna amplifikacja genu HER2,
• dodatnie receptory estrogenowe.

Wpisujemy wymienione informacje do okna wyszukiwania. Otrzymujemy znacznie bardziej precyzyjny rezultat – 282 badania kliniczne. To jednak wciąż za dużo.

Kryteria wyszukiwania

Próbujemy zawęzić wyniki dalej! Można dostrzeć opcję „Include only open studies”. Oznacza to, że wyszukiwarka wyselekcjonuje wyłącznie badania kliniczne, na które otwarta jest rekrutacja. Czyż nie taki podtyp nas interesuje? Zaznaczamy. Po chwili ilość wyników zmniejszyła się do 129. Jest znacznie lepiej niż na początku.

Obok wymienionej przed chwilą funkcjonalności występuje jeszcze druga: „exclude studies with unknown status”. Samo pojęcie nieznanego statusu badania jest dość tajemnicze. Najczęściej interpretuje się je jako dość dawno nieaktualizowany wpis (ze strony podmiotu przeprowadzającego). W naszych rozważaniach pozostawmy pole niezaznaczone – gdyby jedno z wybranych badań miało tenże parametr, po prostu warto skontaktować się z osobą koordynującą zamiast z góry skreślać konkretną próbę kliniczną.

Następnym istotnym czynnikiem zawężającym jest LOKALIZACJA badania. Witryna ułatwia nam sprawę, ponieważ po uzyskaniu rezultatów wyszukiwania w łatwy sposób uwidocznimy mapę świata z liczbą badań w poszczególnych krajach. Załóżmy, że pacjentka posiada rodzinę w Wielkiej Brytanii oraz Niemczech. Interesują nas więc 3 kraje – dwa wymienione oraz Polska.

Mapa pokazuje nam, że:

• 5 badań klinicznych o interesujących nas parametrach znajdziemy w Polsce,
• 11 badań klinicznych w Wielkiej Brytanii,
• aż 15 badań w Niemczech.

Nie pozostaje nam nic innego, jak zobaczyć, co znajdziemy w poszczególnych krajach.

Najbliżej znajduje się Polska, od niej rozpoczynamy przeglądanie listy.

Już sam tytuł badania mówi nam, czy spełnia podstawowe kryteria. Analizując otrzymane wyniki stwierdzamy, że parametr HER2+ obecny jest w dwóch badaniach klinicznych – numer 2 oraz numer 3. Pozostałe pozycje na liście dotyczą kobiet z ujemnym statusem HER2.

Przystępujemy więc do najważniejszej czynności w naszej analizie – przeglądu badania klinicznego.

W gąszczu informacji – jak znaleźć to, co mnie interesuje?

Zacznijmy od tego, że serwis oferuje nam dwa widoki – pełnotekstowy oraz tabelaryczny. Ten drugi jest bardziej uporządkowany, za to pierwszy oferuje rozbudowane opisy i nieco więcej szczegółów. Wybór zależy od konkretnego użytkownika.

Informacji jest naprawdę dużo, jednakże interesuje nas tylko kilka z nich. Po pierwsze musimy się przyjrzeć kryteriom włączenia oraz wyłączenia z badania. Zwykle NIE MA wyjątków. Nasza teoretyczna pacjentka musi spełnić każde kryterium włączenia (chyba, że jest napisane inaczej) oraz nie być wykluczona przez jakiekolwiek kryterium wyłączenia.

Czyli – gdy chora nie miała stwierdzonej progresji po leczeniu hormonalnym, wtedy nie kwalifikuje się do tego badania. Bez odstępstw i wyjątków.

Co ciekawe, zwykle kryteria włączenia/wyłączenia są znacznie bardziej rozbudowane niż na powyższym przykładzie a ich analiza może zająć dużo czasu.

Często wymagane jest ustalenie statusu konkretnego receptora bądź obecności wybranego białka na powierzchni komórek nowotworowych. Jeżeli nie jest to standardowo oznaczana cząsteczka, to sytuacja się komplikuje. Istnieje kilka możliwych rozwiązań tego problemu. Jednym z nich jest skorzystanie z oferty laboratoriów w Polsce i na świecie, które za (zwykle dość wysoką) opłatą wykonają dla nas pożądane testy. Drugą z możliwości jest kontakt z osobą koordynującą badanie i zapytanie o dostępność wymaganego oznaczenia w ośrodku rekrutującym do badania klinicznego.

Gdy nasza pacjentka spełnia wszystkie kryteria, przystępujemy do oceny innych aspektów.

Faza badania prawdę Ci powie?

Prawda jest taka, że im wyższa faza badania klinicznego, tym większa korzyść dla naszego pacjenta. W poprzednich artykułach niniejszej serii dokładnie wyjaśniono znaczenie poszczególnych faz. Gdy tylko to jest możliwe, starajmy się wybrać badanie z jak najpóźniejszych etapów sprawdzania danej metody/leku.

Ach te placebo…

Spierają się o nie etycy z naukowcami. Z jednej strony podawanie substancji, która nie działa może naruszać zasady moralne, z drugiej zaś w inny sposób nie jesteśmy w stanie ocenić, na ile dana metoda, czy też lek, jest w rzeczywistości skuteczna. W badaniach klinicznych zwykle spotykamy się z trzema sytuacjami:

• całkowity brak placebo, wszyscy otrzymują badany lek;
• chory w jednej z grup otrzymuje placebo, zaś w innej standardową lub inną skuteczną terapię;
• chory otrzymuje albo badany lek albo placebo.

Tutaj nie trzeba wielu wyjaśnień – naszym celem jest, by pacjent otrzymał badany produkt leczniczy. Wybieramy więc badania, w których szansa na otrzymanie eksperymentalnej substancji jest jak największa.

Zegar tyka na naszą niekorzyść

Każde badanie kliniczne ma swój początek oraz koniec. Jednakże w opisie aż roi się od rozmaitych dat. Które z nich tak naprawdę powinny nas interesować?

Last Updated Date – mówi nam o tym, kiedy po raz ostatni administrator danych danego badania dokonał aktualizacji statusu. Gdy data jest niedaleka obecnej możemy mieć pewność, że rekrutacja na wybrane badanie kliniczne jest nadal prowadzona, a podane dane się nie zdezaktualizowały. W przeciwnym wypadku warto skontaktować się z osobą koordynującą i wyjaśnić przyczynę długiego braku aktualizacji.

Estimated Primary Completion Date – po przekroczeniu tego terminu rekrutacja do badania jest definitywnie zamknięta. Gdy ta konkretna data jest bliska obecnej również powinno się pomyśleć, czy pacjent do czasu rozpoczęcia uczestnictwa zdąży przejść skomplikowane biurokratyczne procedury oraz wykonać niezbędne badania.

Finalizujemy poszukiwania – nie bójmy się pisać!

Gdy uznamy, że dane badanie kliniczne spełnia narzucone wymogi i może być atrakcyjne dla naszego pacjenta, niezwłocznie skontaktujmy się z osobą prowadzącą badanie (Contact Person) lub głównym badaczem (Principal Investigator). Musimy opisać (oczywiście w języku angielskim):

• sytuację pacjenta,
• ostatnie wyniki badań (najlepiej przetłumaczyć je na język angielski),
• nasze oczekiwania.

Najlepiej podpisać się jako lekarz (M.D.) – osoba kontaktowa traktuje piszącego jak równorzędnego partnera do rozmowy.

Oczywiście nie zrażajmy się odpowiedzią odmowną lub brakiem jakiegokolwiek kontaktu. Badań jest wiele – im do większej liczby osób napiszemy, tym silniej zwiększamy szansę na znalezienie odpowiedniego badania.

Uważnie czytajmy

W opisie badania klinicznego potok informacji zalewa nas ze wszystkich stron. Warto zwrócić uwagę na kilka szczegółów, które zwykle pomija się we wstępnej analizie konkretnego badania:

1. Czas trwania badania – zawarty jest w opisie metody. Często podawanie wybranego leku trwa do momentu stwierdzenia progresji choroby (schorzenia onkologiczne), co może oznaczać bardzo długi okres! Nie każdego chorego stać na ciągłe wyjazdy za granicę lub odbywanie bardzo męczącej, kilkunastogodzinnej podróży.
2. Konieczność wykonywania follow-up (badań kontrolnych) – zwykle wymaga się, by chory przynajmniej parokrotnie pojawił się w ośrodku badawczym celem weryfikacji efektów danego leczenia.
3. Trudności interpretacyjne – czy hormonoterapia mieści się w pojęciu chemioterapii? Czy brak współistniejących złośliwych nowotworów dotyczy również raka skóry przebytego przed dziesięcioma laty? Czy „operacyjność guza” jest stwierdzana przez dowolnego polskiego chirurga, czy też musi zostać zweryfikowana na miejscu? Czy do badania z rakiem piersi kwalifikują się również mężczyźni (których ta choroba również może dotknąć)? Jedynymi osobami, które są w stanie odpowiedzieć na tego rodzaju pytania są koordynatorzy danego badania. Dlatego – nie bójmy się pytać. Możemy uniknąć rozbudzenia nadziei w chorym, która później zostałaby brutalnie zmiażdżona.

Wyszukiwanie zaawansowane

Clinicaltrials.gov oferuje również opcję „Advanced search”, która pozwala na określenie całego multum parametrów i wykonanie bardzo precyzyjnego wyszukiwania. Poniżej znajdują się krótkie opisy istotnych dla nas opcji:

• Search Terms – wyszukiwane hasła
• Recruitment – rozwijana lista z wyborem statusu naszego badania (interesują nas zwykle jedynie Open Studies)
• Study Results – opcja, która nie dotyczy osób poszukujących możliwości rekrutacji pacjena na badanie
• Study Type – interesują nas wyłącznie badania interwencyjne      
• Conditions – jednostka chorobowa (np. metastatic breast cancer)
• Interventions – interwencja, której chcemy dla naszego pacjenta (np. drug, device, CT scan, vitamin, vaccine, diet)
• Locations – kraje, które wchodzą w obszar naszego zainteresowania
• Gender – płeć pacjenta
• Age Group – grupy wiekowe chorych (większość badań dotyczy pacjentów w wieku 18-65 r.ż.)
• Phase – zaznaczamy fazy badania, które spełniają nasze wymagania

Nic nie znalazłem…

W takim wypadku warto sprawdzić ostatnio zakończone badania kliniczne, które posiadają już opublikowane wyniki – może znajdziemy informację o skuteczności świeżo zbadanej metody w konkretnym, interesującym nas przypadku klinicznym. Wtedy wystarczy skontaktować się z osobą prowadzącą badanie, która może podpowiedzieć jakie są możliwości skorzystania z danej metody (lub daty, kiedy planowane jest rozpoczęcie kolejnej fazy badań).

Innym dobrym sposobem na poszerzenie naszych poszukiwań jest kontakt z polskimi specjalistami w danej dziedzinie – zwykle mają oni dużą wiedzę na temat toczących się aktualnie lub planowanych badań klinicznych w danej działce medycyny. Wszystko można ugryźć też z drugiej strony – poprzez wysłanie zapytania do ośrodków prowadzących badania kliniczne. Ostatecznie nie zaszkodzi także napisać do firmy farmaceutycznej, która prowadziła ostatnio badania w wybranej dziedzinie.

Podsumowując, badania kliniczne mogą pomóc uzyskać naszym pacjentom nowe furtki do terapii, które dopiero w przyszłości staną się uznanym standardem leczenia. Dają też nadzieję w sytuacjach pozornie beznadziejnych – tam, gdzie możliwości terapeutyczne zostały już wyczerpane. Niestety nadal zbyt mały odsetek lekarzy oferuje chorym możliwość skorzystania z udziału w badaniu klinicznym. Miejmy nadzieję, że sytuacja ulegnie szybkiej poprawie w przyszłości.

1

More from Publikacje

---

Editor Picks

---