Zatorowość płucna – nowości terapeutyczne

Potencjalne zastosowanie interwencji przezskórnych w zatorowości płucnej stanowi szanse na przeżycie większej liczby pacjentów dotkniętych tym problemem. Obecnie poszukuje się nowych metod należących do kardiologii interwencyjnej, a mających zastosowanie w takich stanach jak zatorowość płucna. Wskazaniem do leczenia zatorowości płucnej poprzez przezskórną embolektomię są oczywiście przypadki, w których tromboliza jest przeciwwskazana lub jej zastosowanie niesie duże ryzyko powikłań.
Potencjalne zastosowanie interwencji przezskórnych w zatorowości płucnej stanowi szanse na przeżycie większej liczby pacjentów dotkniętych tym problemem. Obecnie poszukuje się nowych metod należących do kardiologii interwencyjnej a mających zastosowanie w takich stanach jak zatorowość płucna.

Objawami zatorowości płucnej są: nagła duszność, ból w klatce piersiowej, zasłabnięcie. Jednak objawy mogą być bardzo niecharakterystyczne i mogą sugerować inne choroby. Rozpoznanie utrudnia brak swoistych zmian w badaniu fizykalnym i prostych testach laboratoryjnych.

Obecnie uważa się, że aby rozpocząć terapię zatorowości płucnej należy ją potwierdzić obiektywnym testem diagnostycznym takim jak: spiralna tomografia komputerowa, scyntygrafia perfuzyjna płuc (która jest niestety niediagnostyczna w prawie 70% przypadków), arteriografia płucna, uwidocznienie skrzepliby w badaniu echokardiograficznym.

Leczenie uzależnione jest ściśle od stopnia nasilenia zatorowości płucnej. Według Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego istnieją trzy stopnie nasilenia zatorowości. Masywna zatorowość płucna występuje u 5-10% przypadków, występuje w niej obniżenie skurczowego ciśnienia krwi poniżej 90mmHg lub trwający 15min spadek ciśnienia krwi o ponad 40mmHg w stosunku do wartości wyjściowej, dochodzi do objawów wstrząsu, chory wymaga stosowania amin presyjnych. Niemasywna zatorowość płucna występuje u pacjentów, u których stan kliniczny określany jest jako stabilny hematodynamicznie. Submasywna zatorowość płucna to zatorowość przebiegająca z objawami przeciążenia lub uszkodzenia prawej komory, ale u pacjentów jeszcze stabilnych hemodynamicznie.

Podstawą leczenia zatorowości płucnej jest podawanie heparyn, a nawet tromboliza.

Istnieją stany, w których stosowanie leczenia trombolitycznego jest bezwzględnie przeciwwskazane. Za takie stany uważa się: rozwarstwienie aorty, ostre zapalenie osierdzia, aktywne krwawienie z narządów wewnętrznych i niektóre choroby mózgu (stan po udarze krwotocznym, tętniaki naczyń mózgowych, nowotwory).

Alternatywnym leczeniem zatorowości płucnej jest leczenie chirurgiczne. Jedną z metod jest embolektomia wykonywana w krążeniu pozaustrojowym, której śmiertelność okołooperacyjna nie przekracza obecnie 10%. Niestety metody tej nie można zastosować u wszystkich pacjentów ze względu na występowanie chorób współistniejących (ciąża, stany po urazach, stan po dużym zabiegu chirurgicznym, nowotwór złośliwy w trakcie leczenia). Należy jednak dodać, że chirurgiczna embolektomia charakteryzuje się mniejszą ilością nawrotów zatorowości niż w przypadku trombolizy.

Wskazaniem do leczenia zatorowości płucnej poprzez przezskórną embolektomię są oczywiście przypadki, w których tromboliza jest przeciwwskazana lub jej zastosowanie niesie duże ryzyko powikłań. Na przykład odsetek krwawień śródczaszkowych podczas trombolizy jest większy niż w leczeniu zawału serca i wynosi około 4%. Pacjenci z submasywną zatorowością płucną stanowią problem, stosowanie u nich trombolizy może spowodować więcej niepożądanych efektów. Powikłania opisywane dotychczas podczas przezskórnych interwencji na tętnicach płucnych raczej nie są częste. Należą do nich krwiaki w miejscu wkłucia, sporadycznie krwiaki zaotrzewnowe, czy rzadko blok przedsionkowo-komorowy.

„Alternatywnym leczeniem zatorowości płucnej jest leczenie chirurgiczne. Niestety metody tej nie można zastosować u wszystkich pacjentów ze względu na występowanie chorób współistniejących – ciąża, stany po urazach, stan po dużym zabiegu chirurgicznym, nowotwór złośliwy w trakcie leczenia.”

W około 4% przypadków zatorowości płucnej skrzepliny mogą być przejściowo zatrzymane w poszczególnych jamach prawego serca lub nawet zaklinowane w otworze owalnym. Grozi to kolejnym zatorem a tromboliza lub nawet embolektomia chirurgiczna nie stanowią w tych przypadkach dobrego rozwiązania, i wiążą się ze śmiertelnością w tych przypadkach nawet do 25%. Zastosowanie przezskórnej interwencji polegającej na sprowadzeniu skrzepliny do żyły głównej dolnej może stanowić uzupełnienie obecnie stosowanych procedur.

Kolejną metodą leczenia/zapobiegania zatorowości płucnej, a wymagającą interwencji są filtry żylne. Obecnie wprowadza się je do żyły głównej dolnej pod kontrolą radiologiczną. Jest to metoda stosunkowo mało obciążająca pacjenta i może być przeprowadzona nawet u osób w ciężkim stanie. Według obecnych wytycznych filtry żylne są metodą z wyboru u pacjentów, u których wystąpił epizod zatorowości płucnej lub zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych u których stosowanie leków przeciwzakrzepowych jest przeciwwskazane, lub u których wystąpiły powikłania krwotoczne. Obecnie stosuje się filtry stałe lub stało-czasowe. Te drugie można usunąć nawet po kilkudziesięciu dniach od zastosowania lub pozostawić na stałe. Niestety stosowanie filtrów wiąże się z powikłaniami. Mimo ich wysokiej skuteczności w zapobieganiu zatorowości płucnej, mogą one powodować nasilenie zakrzepicy poniżej implantacji. Dodatkowo w badaniu PREPIC w roku 2005 nie udowodniono poprawy rokowania w okresie długofalowym.

Trudno w chwili obecnej prognozować, jaka będzie przyszłość metod przezskórnych interwencji w leczeniu zatorowości płucnej. W niemasywnej zatorowości płucnej leczenie przeciwzakrzepowe jest skuteczne a obecnie ilość działań niepożądanych utrzymuje się na niskim poziomie. Obecnie w Polsce jest wiele ośrodków hemodynamicznych pełniących dyżury całodobowe. Z jednej strony pracujący tam lekarze mogą się spotykać z przypadkami źle rozpoznanego ostrego zespołu wieńcowego a będącego w rzeczywistości masywną zatorowością płucną. Z drugiej strony rozwinięcie metod leczenia za pomocą przezskórnych interwencji dałoby szansę leczenia pacjentów z masywna/submasywną zatorowością płucną w tych właśnie ośrodkach.

Fava M, Loyola S, Flores P i wsp. Mechanical fragmentation and pharmacologic thrombolysis in massive pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 1997; 8: 261-266.
Schmitz-Rode T, Janssens U, Duda SH i wsp. Massive pulmonary embolism: percutaneous emergency treatment by pigtail rotation catheter. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 375-380.
Zeni PT Jr., Blank BG, Peeler DW. Use of rheolytic thrombectomy in treatment of acute massive pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 1511-1515.
Tajima H, Murata S, Kumazaki T i wsp. Hybrid treatment of acute massive pulmonary thromboembolism: mechanical fragmentation with a modified rotating pigtail catheter, local fibrinolytic therapy, and clot aspiration followed by systemic fibrinolytic therapy. AJR Am J Roentgenom 2004; 183: 589-595.
Fiumara K, Kucher N, Fanikos J i wsp. Predictors of major hemorrhage following fibrinolysis for acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2006; 97: 127-129.
Fava M, Loyola S, Bertoni H i wsp. Massive pulmonary embolism: percutaneous mechanical thrombectomy during cardiopulmonary resuscitation. J Vasc Interv Radiol 2005; 16: 119-123.
Kucher N, Goldhaber SZ. Management of massive pulmonary embolism. Circulation
2005; 112: e28-e32

More from Publikacje

---

Editor Picks

---