Leczenie to 4 tory: leki przeciwniedokrwienne ( BB, nitraty, CCB, nowe leki: ivabradyna, trimetazydyna), antykoagulanty (heparyna niefrakcjonowana, drobnocząsteczkowa, inhibitory czynnika Xa, trombiny, antagoniści wit.K), przeciwpłytkowe i leczenie inwazyjne.
Leki przeciwniedokrwienne:
-beta-blokery(BB) – zalecane w przypadku braku przeciwwskazań, szczególnie u pacjentów z nadciśnieniem (NT) lub tachyarytmią
-i.v. lub p.o. stosowane nitraty są skuteczne w leczeniu ostrych epizodów dławicy powodując objawową ulgę
-blokery kanału wapniowego(CCB) dostarczają objawowej ulgi pacjentom otrzymującym nitraty i BB; są użyteczne u pacjentów z przeciwwskazaniami do BB i z dławicą naczynioskurczową
-nifedypina lub inne dihydropirydyny nie powinny być stosowane jeśli nie są połączone z BB
Antykoagulanty:
-antykoagulacja jest zalecana u wszystkich pacjentów dodatkowo z terapią przeciwpłytkową i powinna być dobierana według ryzyka zarówno niedokrwienia jak i epizodów krwawienia
-dostępnych jest kilka antykoagulantów: heparyna niefrakcjonowana, drobnocząsteczkowa, fondaparinuks i biwalirudyna;
-w naglącej inwazyjnej strategii terapii heparyna niefrakcjonowana, enoksaparyna, lub biwalirudyna powinny być niezwłocznie zastosowane
-w przypadku nie naglącej sytuacji, tak długo jak decyzja pomiędzy wczesną terapią inwazyjną a zachowawczą strategią jest nierozstrzygnięta:
–fondaparinuks jest zalecany z powodu najkorzystniejszej skuteczności/bezpieczeństwa
–enoksaparyna z mniej skutecznym profilem skuteczności/bezpieczeństwa niż fondaparinuks powinna być stosowana tylko jeśli ryzyko krwawienia jest niskie
–ponieważ profil skuteczności/bezpieczeństwa heparyn drobnocząsteczkowych ( z wyjątkiem enoksaparyny) i niefrakcjonowanych nie jest znany, nie jest zalecane stosowanie ich jako nadrzędnych nad fondaparinuksem
–w czasie przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI) początkowa antykoagulacja powinna być utrzymana podczas procedury bez względu czy jest to heparyna niefrakcjonowana, enoksaparyna czy biwalirudyna, natomiast dodatkowo heparyna niefrakcjonowana w standardowej dawce 50-100UI/kg bolus jest niezbędna w przypadku antykoagulacji fondaparinuksem
–antykoagulacja może być przerwana w ciągu 24 h po wykonaniu inwazyjnych interwencji; w strategii zachowawczej, fondaparinuks, enoksaparyna lub inne heparyny drobnocząsteczkowe mogą być utrzymane do wypisu ze szpitala
Doustne leki przeciwpłytkowe:
-aspiryna (ASA) jest zalecana u wszystkich pacjentów z NSTE-ACS bez przeciwwskazań w początkowej dawce 160-325mg, następnie w dawce podtrzymującej 75-100mg długoterminowo
-wszystkim pacjentom zalecana jest niezwłocznie nasycająca dawka klopidogrelu (300mg), a następnie 75 mg klopidogrelu dziennie; klopidogrel powinien być utrzymywany przez 12 miesięcy jeśli nie będzie nadmiernego ryzyka krwawienia
-u pacjentów u których rozważane jest leczenie inwazyjne dawka nasycająca w ilości 600mg klopidogrelu może być stosowana do osiągnięcia szybszego zahamowania funkcji płytek
Inhibitory receptora GPIIb/IIIa:
– u pacjentów średniego do wysokiego ryzyka, szczególnie z podwyższonym poziomem troponin, obniżeniem odcinka ST lub cukrzycą, zalecana jest zarówno eptifibatydyna jak i tirofiban w początkowym leczeniu w dodatku do doustnych leków przeciwpłytkowych
-wybór kombinacji leków przeciwpłytkowych z antykoagulantami powinien być dokonany z uwzględnieniem ryzyka niedokrwienia i krwawienia
-pacjenci , otrzymujący początkową terapię eptifibatydyną lub tirofibanem przed angiografią powinni być utrzymywani na tych samych lekach podczas i po PCI
-u pacjentów wysokiego ryzyka nie leczonych inhibitorami receptora GP IIb/IIIa przed PCI, zalecany jest abciksimab niezwłocznie po angiografii; zastosowanie eptifibatydyny lub tirofibanu w tej sytuacji jest gorzej ustalone
-inhibitory receptora GP IIb/IIIa muszą być stosowane w połączeniu z anykoagulantem
-biwalirudyna może być alternatywa do inhibitora GPIIb/IIIa łączonego z heparyną niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową
-jeśli PCI jest planowany w ciągu 24 h z inhibitorem GPIIb/IIIa, najbezpieczniej jest zastosować abciksimab
Zalecenia w przypadku oporności na leki przeciwpłytkowe:
-niesteroidowe leki przeciwzapalne nie powinny być podawane w kombinacji z ASA lub klopidogrelem
-klopidogrel może być podawany ze wszystkimi statynami
Zalecenia dotyczące inwazyjnej oceny i rewaskularyzacji:
-pilna koronarografia jest zalecana u pacjentów z oporną lub nawracająca dławicą z dynamicznymi odchyleniami odcinka ST, niewydolnością serca, zagrażającymi życiu arytmiami lub niestabilnością hemodynamiczną
-wczesna(<72h) angiografia z następczą rewaskularyzacją (PCI lub CABG) jest zalecana u pacjentów z cechami średniego do wysokiego ryzyka
-rutynowa inwazyjna ocena u pacjentów bez cech średniego do wysokiego ryzyka nie jest zalecana, ale nieinwazyjna ocena wzbudzenia niedokrwienia jest wskazana
-PCI nie jest zalecane w przypadku braku istotnych zwężeń
Zalecenia dotyczące terapii obniżającej poziom lipidów:
-statyny są zalecane u wszystkich pacjentów z NSTE-ACS ( w przypadku braku przeciwwskazań) niezależnie od poziomu cholesterolu
Beta-blokery powinny być podane wszystkim pacjentom z upośledzona funkcją lewej komory
ACE inhibitory są wskazane w terapii długoterminowej u wszystkich pacjentów z frakcją wyrzutową lewej komory <40% oraz u pacjentów z cukrzycą, NT lub niewydolnością nerek, jeśli nie ma przeciwwskazań
ACE inhibitory powinny być rozważone u wszystkich pacjentów w celu zapobiegania nawrotom epizodów niedokrwiennych
Blokery receptora angiotensyny powinny być rozważone u pacjentów którzy nie tolerują inhibitorów ACE albo/i którzy mają niewydolność serca lub zawał serca z frakcją wyrzutową <40%
Bloker receptora aldosteronu powinien być rozważony u pacjentów po zawale mięśnia serca, którzy są leczeni inhibitorami ACE i BB oraz mają LVEF<40% albo cukrzycę lub niewydolność serca bez znaczącej dysfunkcji nerek czy hiperkaliemii.
Jean-Pierre Bassand, Christian W. Hamm, Diego Ardissino , Eric Boersma , Andrzej Budaj, Francisco Fernandez-Aviles, Keith A.A. Fox, David Hasdai,E. Magnus Ohman, Lars Wallentin, William WijnsNon-ST-segment Elevation Acute Coronary Syndromes (Guidelines for the Diagnosis and Treatment of),EHJ 2008;28:1598-1660