Rola badań podstawowych w stawianiu podejrzenia tętniczego nadciśnienia płucnego

Rola badań podstawowych w stawianiu podejrzenia tętniczego nadciśnienia płucnego
Tętnicze nadciśnienie płucne, będąc jedną z poważniejszych przewlekłych chorób krążenia płucnego, stanowi duże wyzwanie diagnostyczne. Często objawy rozwijającego się PAH są dyskretne lub giną w obrazie klinicznym swojej choroby podstawowej [2].

Obecnie zgodnie z definicją PAH, o rozpoznaniu stanowi stwierdzenie wartości średniego ciśnienia w tętnicy płucnej (mPAP) mierzonego w spoczynku >25 mmHg z jednoczesnym stwierdzeniem prawidłowego ciśnienia w kapilarach płucnych lub lewym przedsionku serca (<15 mmHg)[3,4]. Definicja tak sformułowana czyni badanie hemodynamiczne polegające na pomiarach ciśnień w czasie cewnikowania serca złotym standardem w rozpoznawaniu PAH. Tym niemniej, we wczesnym procesie diagnozowania PAH lekarz musi opierać się na badaniu podmiotowym, przedmiotowym oraz podstawowych badaniach dodatkowych, których rola zostanie pokrótce omówiona.

1. Badanie podmiotowe

Pacjenci, u których można podejrzewać możliwość wystąpienia PAH prezentują najczęściej nieswoiste objawy chorobowe, które spotkać możemy w częściej występujących jednostkach chorobowych jak POChP czy choroby lewej połowy serca. Najczęściej zgłaszanym (nawet przez 60% chorych) objawem jest duszność wysiłkowa [5]. Zwraca uwagę często zgłaszane przez chorych narastanie duszności w czasie. PAH można podejrzewać u pacjentów z niewyjaśniona dusznością. Inne objawy to ograniczenie tolerancji wysiłku i duszność spoczynkowa w późniejszym okresie. Zasłabnięcia lub omdlenia w wywiadzie oraz bóle dławicowe – wskazujące na gorsze rokowanie – mogą być zgłaszane przez 40% chorych [5]. W zaawansowanej postaci choroby chorzy uskarżają się na objawy związane z niewydolnością prawokomorową (obrzęki obwodowe i retencja płynu w jamach ciała, zaostrzenia duszności w nocy). Należy jednak również pamiętać, że PAH może przebiegać przez długi czas bezobjawowo [6].

W wywiadzie zbieranym od chorego koniecznie należy zwrócić uwagę na wywiad rodzinny nadciśnienia płucnego [7], stosowanie fenfluraminy jako leku hamującego apetyt [8,9,10], oraz używanie przez chorego kokainy i/lub amfetaminy, których przyjmowanie wiąże się z częstszym występowaniem PAH. Wywiad powinien również dyskryminować potencjalną możliwość narażenia na zakażenie wirusem HIV oraz obecność chorób układowych tkanki łącznej u chorego (jawna postać choroby) lub w rodzinie (ryzyko obciążenia genetycznego, pomimo braku objawów klinicznych choroby). Wywiad dotyczący bezdechów nocnych i/lub chrapania w czasie snu może pozwolić na stwierdzenie występowania tego czynnika ryzyka PAH [11].

2. Badanie przedmiotowe

W badaniu przedmiotowym chorego z PAH zwracają uwagę przede wszystkim objawy wzmożonego ciśnienia w krążeniu płucnym. Objawem przeciążenia i powiększenia prawej komory może być obecność tętnienia w lewej okolicy przymostkowej na poziomie przyczepów III i IV żebra oraz w okolicy nadbrzusza wyczuwalna palpacyjnie. W czasie osłuchiwania klatki piersiowej można stwierdzić nad koniuszkiem wzmożoną akcentację składowej płucnej drugiego tonu serca często z towarzyszącym rozdwojeniem drugiego tonu (u >90% chorych z idiopatycznym PAH) [5]. Innymi spotykanymi w PAH objawami osłuchowymi są: wczesnoskurczowy klik otwarcia zastawki płucnej, mezosystoliczny szmer nad zastawką płucna odzwierciedlający turbulentny przepływ krwi przez zastawkę, obecność dodatkowego tonu 4 serca (stwierdzana u 38% chorych) [5]. Stwierdza się również obecność wysokiej fali „a” w zapisie tętna żylnego nad żyłami szyjnymi jako wykładnik wysokiego ciśnienia napełniania prawej komory serca. W okresie rozwiniętej niewydolności prawokomorowej mogą pojawić się:

– sztywne rozdwojenie drugiego tonu serca,

– wczesnorozkurczowy trzeci ton serca pochodzenia prawokomorowego (lepiej słyszalny w dolnej części mostka i głośniejszy we wdechu) stwierdzany u 23% chorych [5],

– szmer holosystoliczny słyszalny w III i IV międzyżebrzu po stronie lewej, głośniejszy na wdechu wynikającego z poszerzenia pierścienia zastawki trójdzielnej przez rozstrzeń prawej komory

– szmer rozkurczowy Grahama Steella słyszalny w II i III lewym międzyżebrzu jako wynik fali zwrotnej krwi przez poszerzony na skutek wysokiego ciśnienia w tętnicy płucnej pierścień zastawki tętnicy płucnej

– obrzęki obwodowe (u 32% chorych) [5] i/lub retencja płynów w jamach ciała,

– poszerzone żyły szyjne

– refluks wątrobowo – szyjny

– powiększenie wątroby z obecnością jej tętnienia (wyczuwalne w nadbrzuszu jako rozlane unoszenie)

– podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych z uniesioną falą V tętna żylnego.

Inne objawy, które spotkać możemy u chorych z PAH, są mniej swoiste. U niektórych chorych stwierdza się obniżenie ciśnienia tętniczego, obniżone ciśnienie tętna, oraz obecność zimnych części dystalnych kończyn górnych i dolnych. Są to objawy wskazujące na zmniejszony rzut serca oraz skurcz naczyń obwodowych [11].

W badaniu chorego należy również zwrócić uwagę na objawy chorób układowych tkanki łącznej a także na obecność ewentualnych śladów po wkłuciach, co mogłoby potencjalnie wskazywać na ryzyko stosowania środków odurzających lub/i narażenia na infekcję wirusem HIV.

3. Badania dodatkowe

Przy planowaniu schematu diagnostycznego badań dodatkowych obowiązuje zasada stopniowania badań diagnostycznych. W badaniach przesiewowych [6] należy korzystać z metod mniej złożonych, mniej inwazyjnych, szerzej dostępnych i mniej kosztownych. Takie kryteria spełnia elektrokardiografia, rtg klatki piersiowej czy echokardiografia. W potwierdzaniu rozpoznania współczesna medycyna sięga po metody złożone, jak badanie układu krążenia rezonansem magentycznym z kontrastem [12] czy inwazyjne – jak cewnikowanie prawej połowy serca. Pośrednie miejsce zajmują metody diagnostyczne stosowane do oceny progresji choroby lub obiektywizacji poprawy stanu chorego na skutek leczenia, jak 6-cio minutowy test chodu czy skala duszności Borg’a. Zastosowanie znajdują również oznaczenia biochemiczne na przykład N-Tpro-BNP [13], ale mają one zastosowanie głównie w badaniach naukowych.

Omówione zostaną pokrótce metody diagnostyczne dostępne dla lekarza pierwszego kontaktu pozwalające na postawienie podejrzenia PAH.

Badanie elektrokardiograficzne (EKG)

W badaniu EKG możemy oczekiwać pewnych wykładników przerostu i poszerzenia prawej komory serca, które mogą wskazywać na PAH [14,15]. W zapisie stwierdzić można:

– cechy przerostu prawej komory

– odchylenie osi elektrycznej serca w prawo

– wysokie R i małe S w V1 ze wskaźnikiem R/S>1

– zespół qR w V1

– zespoły rSR’ w V1

– wysokie S i małe R w V5 lub V6 ze wskaźnikiem R/S<1

– obecność S1, S2, S3

– powiększenie prawego przedsionka (wysokie P ≥2,5 mm w II, III i aVF).

Badanie EKG nie spełnia jednak kryteriów czułości pozwalających uznać to badanie jako przesiewowe dla rozpoznania PAH. Odchylenie osi elektrycznej serca w prawo – wykazywało 73% czułości zaś cechy elektrokardiograficzne przerostu prawej komory 55% czułości w rozpoznaniu PAH w populacji 61 chorych z PAH związanym z chorobą tkanki łącznej, u których średnie ciśnienie w tętnicy płucnej (mPAP) było >50 mmHg [16]. Swoistość EKG w tej same populacji wynosiła 70%, a u 8 na 61 chorych nie stwierdzono żadnych zmian elektrokardiograficznych pomimo obecności objawów ciężkiego PAH.

Tym niemniej u pacjentów z potwierdzonym rozpoznaniem PAH pewne cechy elektrokardiograficzne mogą mieć znaczenie prognostyczne. Obecność załamka P ≥0,25mV w odprowadzeniu II jest związana z 2,8 razy większym ryzykiem zgonu w 6-cio letnim okresie, a każdy dodatkowy 1 mm amplitudy załamka P w odprowadzeniu III koreluje z 4,5 razy większym ryzykiem zgonu [17].

Badanie RTG klatki piersiowej

Standardowe zdjęcie klatki piersiowej może wykazać obecność zmian anatomicznych charakterystycznych dla PAH [18,19]. Objawy radiologiczne mogące wskazywać na PAH to:

– poszerzenie cienia wnęk płuc

– poszerzenie cieni dużych tętnic płucnych (pień, prawa i lewa tętnica płucna oraz ich odgałęzienia pierwszego rzędu z współistniejącym objawem „amputowania wnęk” – wąskie gałęzie obwodowe i redukcja rysunku naczyniowego w 1/3 obwodowej płuc (objaw stwierdzany u większości chorych z idiopatycznym PAH5)[5]

– powiększenie prawej komory serca (początkowo o charakterze przerostu dośrodkowego jako wynik nadmiernego obciążenia ciśnieniowego, później w okresie niewydolności ma charakter rozstrzeni) widoczne jako poszerzenie cienia serca w okolicy zamostkowej na zdjęciu bocznym klatki piersiowej.

Próbowano ustalić rolę badania RTG klatki piersiowej w przesiewowej ocenie pacjentów pod kątem PAH. Wprowadzono oznaczenie wskaźnika mierzonego jako stosunek wymiaru poprzecznego cienia dużych tętnic płucnych (mierzonego do ich pierwszego podziału) do poprzecznego wymiaru klatki piersiowej [19]. Wartość tego wskaźnika wynosiła ≤38 u chorych z sPAP (skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej) <30 mmHg oraz u 10% chorych z sPAP>45 mmHg. Jednocześnie stwierdzano, że wskaźnik ten przyjmuje wartości ≤38 u chorych ze zwiększonym przepływem płucnym (na przykład w wyniku przecieków lewo/prawych w sercu) ale bez podwyższonego ciśnienia płucnego.

Pomimo faktu, że zarówno RTG klatki piersiowej jak i badanie EKG zachowują siłę rekomendacji C jako narzędzia przesiewowe dla PAH, to będąc prostymi metodami diagnostycznymi są zalecane u chorych z podejrzeniem klinicznym PAH [11].

W rękach lekarza pierwszego kontaktu leży odpowiedzialność za wczesne podejrzewanie PAH. Wczesne rozpoznanie nie jest łatwe z uwagi na początkowy przebieg bezobjawowy oraz nieswoistość objawów w okresie objawowym. Wskazują na to dane francuskiego rejestru, które mówią o tym, że PAH rozpoznawano w 75% przypadków dopiero u chorych w III lub IV klasie funkcjonalnej NYHA [20]. Badania przesiewowe w ośrodkach referencyjnych pozostaną zarezerwowane dla pacjentów pozostających w średnim do wysokiego stopnia zagrożeniu rozwinięciem PAH: krewni pierwszego stopnia pacjentów chorujących na PAH, pacjenci z wrodzoną wadą serca z przeciekiem lewo-prawym, pacjenci ze sklerodermią [11]. Chorzy ze wskazującym wywiadem (nieswoiste objawy, niewyjaśniona duszność wysiłkowa), odchyleniami stwierdzanymi w badaniu fizykalnym oraz odchyleniami w badaniu EKG i RTG winni być skierowani do kardiologa w celu diagnostyki echokardiograficznej [21]. Stwierdzenie w badaniu Dopplera podwyższonych wartości ciśnienia w tętnicy płucnej (skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej w spoczynku >40 mmHg) [6] oraz innych cech PAH powinno skutkować skierowaniem chorego do dalszej diagnostyki w ośrodkach referencyjnych.

W badaniach zauważono, że u 50% chorych z rodzinnym obciążeniem PAH stwierdza się obecność mutacji genu kodującego receptor II dla kostnego białka morfogenetycznego, jednakże z uwagi na ograniczony dostęp do tego badania zastosowanie go w celach przesiewowych pozostaje ograniczone [22].

1. Long-term intravenous epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension: prognostic factors and survival.Stibon O, Humbert M. Journal of Am Coll Cardiol 2002; 40:780-788
2. Clinical classification of pulmonary hypertension. Simonneau G, Galie N. J Am Coll Cardiol 2004; 43;5S-12S
3. Diagnosis and management of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidline. Chest. 2004; 125(Suppl):1S-92S
4. Primary pulmonary hypertension, Dubin LJ; New England Journal of Medicine 1997, 336: 111-7
5. Primary pulmonary hypertension. A national prospective study.; Rich S, Dantzker DR, Ayres SM; Ann Intern Med 1987; 107:216-23
6. Evaluation and management of the patient with PAH; Lewis J Rubin, David B. Badesch; Annals of Internal Medicine 2005; 143:282-292
7. Abnormal pulmonary artery pressure response in asymptomatic carriers of primary pulmonary hypertension gene. Grunig E, Janssen B; Circulation 2000; 102:1145-50
8. Appetite –supressant drugs and the risk of primary pulmonary hypertension. Abenheim L, Moride Y, Brenot F; New England Journal of Medicine 1996; Vol. 335:609-16
9. Aminorex, fenfluramine and chlorphentermine are serotonin transporter substrates: implications for primary pulmonary hypertension. Rotham RB, Ayestas MA, Dersch CM; Circulation 1999; Vol. 100:869-75
10. The Acute Effects of Dexfenfluramine on Human and Porcine Pulmonary Vascular Tone and Resistance. Higenbottam T, Marriott H, Cremona G; Chest 1999; Vol. 116,4:921
11. Screening, early detection and diagnosis of PAH. Michael McGoon, Gutterman D.; Chest 2004, 126:14S-34S
12. Contrast enhanced cardiovascular-magnetic resonance imaging in patients with pulmonary hypertension. Blyth K, Groening B. European Heart Journal 2005; 26:1993-1999
13. Role of N-terminal brain natriuretic peptide (N-TproBNP) in scleroderma-associated pulmonary arterial hypertension. Mark H Williams, Clive E Handler; European Heart Journal 2006; 27:1485-1494
14. Electrocardiogram in primary pulmonary hypertension. Kanemoto N. European Journal of Cardiology; 1981; 12:181-193
15. The electrocardiogram in the diagnostic algorithm for primary pulmonary hypertension: the need for clinical correlation. [abstract] Bossone E, Avelar E. Chest 1999; 116(suppl):267
16. ECG to define clinical status in primary pulmonary hypertension and pulmonary arterial hypertension and pulmonary secondary to collagen vascular disease. Ahearn GS, Tapson VF; Chest 2002; 122:524-527
17. The prognostic role of the ECG in primary pulmonary hypertension. Bossone E, Paciocco G. Chest 2002; 121:513-518
18. Radiologic features in primary pulmonary hypertension [abstract]. Paciocco G, Kazerooni E. Chest 1998, 114(suppl)375
19. A radiologic index of pulmonary arterial hypertension. Lupi E, Dumont C. Chest 1975, 68:28-31.
20. French national prospective registry of pulmonary arterial hypertension.[abstract] American Journal Respir Crit Care Med 2004; 169:A169
21. PAH. The key role of echocardiography. Bossone E, Bodini BD. Chest 2005; 127:1836-1843.
22. Genetic basis of pulmonary arterial hypertension:current understanding and future directions. Newman JH, Trembath RC. Journal of Am Coll Cardiol 2004; 43:S33-S39

More from Publikacje

---

Editor Picks

---